Allar Jõksi ettekanne "Tervis kui inimväärse elu eeldus" Ühiskondliku Leppe Tervisefoorumil 17.01.2005 Tallinnas
I Sissejuhatus
Tere päevast, austatud daamid ja härrad. Kõigepealt tahan tänada tervisefoorumi korraldajaid meeldiva võimaluse eest siin kõneleda nii olulisel teemal nagu seda on tervise kaitse. Pean tervist üheks olulisemaks väärtuseks, mille säilitamise nimel tasub ja tuleb vaeva näha. Õigus tervise kaitsele on üks olulisemaid põhiõigusi, sest tervis on inimväärse elu eeldus ja iga riigi esmane kohustus on tagada oma kodanikele inimväärne elu. Inimväärikuse põhimõte on meie põhiseaduse ühe põhiprintsiibina sätestatud põhiseaduse §-s 10. Sel põhimõttel on meie põhiseaduses väga oluline koht. Seetõttu tuleb probleemidesse tervishoiu valdkonnas suhtuda ülimalt tõsiselt ning lahendusi otsida üheskoos.
Oma tervise säilitamiseks on kõige rohkem võimalik ära teha eelkõige igaühel endal, kuid tervise hoidmisel on ka riigil aktiivne roll toimiva ja tõhusa tervishoiusüsteemi väljatöötamise näol.
Ei möödu päevagi, kui võime ajalehtedest lugeda, millises kriisis tervishoid on. Tervishoid on kindlasti valdkond, millega igaühel on kas kaudne või otsene kokkupuude ja seetõttu kindel teadmine, kuidas asjad olema peaksid. Oma tänases ettekandes hoidun kiusatusest ega tee etteheiteid, samuti ei anna diagnoosi Eesti tervishoiule, vaid markeerin mõningad kitsaskohad, mille lahendamist käesoleval aastal õiguskantslerina oluliseks pean.
II Põhiõiguse tervise kaitsele ulatus ja igaühele kättesaadavus
Maailma Terviseorganisatsiooni raportis Balti riikide tervishoiu finantseerimise kohta esitatud andmete kohaselt tagab Eesti riik ravikindlustuse hinnanguliselt 94 % rahvastikust. Seega ligikaudu 6 %-l Eesti elanikkonnast puudub ravikindlustus. Ravikindlustusega hõlmamata isikutele on riigi poolt aga tagatud üksnes vältimatu abi ja kiirabi teenus. Kuid juurdepääs nii üld- kui eriarstiabile on nende isikute jaoks piiratud, sest nende teenuste eest on kindlustamata isikutel kohustus tasuda kogu ulatuses ise.
Kuna ravikindlustuseta isikud kuuluvad enamasti ka materiaalselt vähekindlustatud isikute gruppi, siis jääb nii üld- kui eriarstiabi nende jaoks enamasti kättesaamatuks. Kuid Eesti Vabariigi põhiseaduse § 28 esimese lõike kohaselt on õigus tervise kaitsele igaühe subjektiivne õigus. Siinkohal tekibki küsimus, mis on tervis – see igaühele tagatud põhiseaduslik hüve?
Tervise mõiste sisustamisel tuleks kindlasti arvestada Maailma Tervishoiuorganisatsiooni (WHO) põhikirja preambulas toodud tervise mõistet. Eesti Vabariik on WHO liige alates 31. märtsist 1993. aastast. WHO preambulas on tervise mõistet defineeritud kui täieliku füüsilise, vaimse ja sotsiaalse heaolu seisundit, mitte üksnes haiguste või puuete puudumist. Samas on selge ka see, et põhiseadus ei pane riigile kohustust tagada igaühele maksimaalne tasuta arstiabi.
Põhiseadus annab seadusandjale terviseõiguse sisustamisel avara otsustusõiguse, sest terviseõiguse tagamise ulatus sõltub paljus riigi majanduslikest ressurssidest ning nende käsutamise õigus on seadusandjal. Nimetatud seisukohta on rõhutanud ka Riigikohus mitmes oma lahendis. Oma 10. novembri 2003. aasta otsuses nr 3-3-1-65-03 on Riigikohtu halduskolleegium asunud seisukohale, et õiguse tervise kaitsele kui sotsiaalse põhiõiguse täpsema mahu määrab muuhulgas kindlaks riigi majanduslik olukord. Kuid lisas, et sellest ei saa järeldada justkui riigi poolt loodud tervisekindlustuse süsteem ei saa üldse olla vastuolus põhiseadusega. See muudaks PS § 28 sisutuks. Riigikohus ei nõustunud väitega, et sotsiaalsed põhiõigused on vaid riigi objektiivne kohustus, mida realiseeritakse vastavalt võimalustele ja poliitilistele kokkulepetele, mitte aga kohtu kaudu. PS § 28 lg-s 1 on otsesõnu väljendatud põhiõiguse adressaadi subjektiivne õigus ja PS § 15 lg 1 kohaselt peab olema tagatud selle kohtulik kaitse. Tervis on oluline väärtus, ilma milleta ei ole võimalik paljude teiste põhiõiguste kasutamine. See ei tähenda, et iga isik saaks nõuda tasuta ja piiramatult kõiki tervishoiuteenuseid. Seadusandja pädevuses on täpsemalt määrata, milles väljendub igaühe õigus tervise kaitsele, samuti millist liiki abi ja millises ulatuses abi tuleb puuduse all kannatavale inimesele osutada. Seadusandjal ei saa aga nende põhiõiguste kujundamisel olla piiramatut suvaõigust. Ta ei tohi põhiõiguste kujundamisel jätta kaitse alt välja vastavate põhiõiguste tuuma ega piiritleda nende õiguste kasutamise tingimusi ebamõistlike kriteeriumidega
.Nüüd, eelnevat silmas pidades, võiks küsida, kas Eestis hetkel riigi poolt igaühele tagatud vältimatu abi ja kiirabi teenus tagavad täieliku füüsilise, vaimse ja sotsiaalse heaolu? Arstiabi ravikindlustuseta isikutele tagatakse põhimõtteliselt üksnes siis, kui abi edasilükkamine või selle andmata jätmine võib põhjustada abivajaja surma või püsiva tervisekahjustuse. Kuid kõikidel muudel haigestumis-, mürgitus- või vigastusjuhtudel ei ole piisavate rahaliste vahenditeta ravikindlustuseta isikule arstiabi kättesaadav. Samuti ei ole ravikindlustuseta isikute jaoks kättesaadav rehabilitatsiooniteenus.
Eespool kirjeldatud olukord on kindlasti mõjuv põhjus võimalikult paljusid osapooli kaasava diskussiooni algatamiseks igaühele riigi poolt tagatava tervise kaitse miinimumstandardi üle.Vastus tuleb leida küsimusele, kas põhiseaduse § 28 lõikes 1 sätestatud põhiõiguse tervise kaitsele kitsas tõlgendus on kooskõlas meie põhiseaduse ühe põhiprintsiibi, inimväärikuse põhimõttega ja Eesti Vabariigi poolt endale võetud rahvusvaheliste kohustustega. Rahvusvaheliste kohustuste all pean silmas eeskätt meie kui WHO liikme kohustusi ja parandatud ja täiendatud Euroopa sotsiaalharta(Harta) ratifitseerimisega võetud kohustusi. Harta lepingupooled tunnistavad, et nende tegevuse eesmärk, mille saavutamist tuleb taotleda kõigi asjakohaste riiklike ja rahvusvaheliste abinõudega, on muuhulgas luua tingimused kõigi piisavate elatusvahenditeta isikute õiguse saada sotsiaal- ja meditsiiniabi rakendamiseks. Parandatud ja täiendatud Euroopa sotsiaalharta ratifitseerimise seaduse § 2 kohaselt tunnistas Eesti Vabariik ennast seotuks muuhulgas ka harta II osa artikli 13 lõigetega 1 kuni 3. Et rakendada tulemuslikult õigust saada sotsiaal- ja meditsiiniabi, kohustuvad lepingupooled artikli 13 kohaselt: 1. tagama, et iga piisavate elatusvahenditeta isik, kes pole suuteline oma tööga või muude allikate, eelkõige sotsiaalkindlustussüsteemi hüvitiste kaudu selliseid vahendeid hankima, saab küllaldast abi ning haigestumise korral oma seisundile vastavat hooldust; 2. tagama, et selline abi ei ahendaks selle saaja poliitilisi või sotsiaalseid õigusi;
3. sätestama, et igaüks võib saada asjaomaste avalik-õiguslike või eraõiguslike talituste kaudu niisugust nõustamist või isiklikku abi, mis on vajalik vältimaks, kõrvaldamaks või leevendamaks tema või tema perekonna elamist puuduses.
Igaühele kättesaadava arstiabi miinimumstandardi määratlemisel tuleks lähtuda nii inimväärikuse põhimõttest, põhiseaduse teistest põhiprintsiipidest, rahvusvaheliste lepingutega võetud kohustustest kui ka riigi majanduslikest võimalustest konkreetsel ajahetkel.
Isikul pole piiramatu õigus riigi abile ja riigil piiramatu kohustus osutada abi. Sotsiaalsete õiguste tagamisel on seadusandjal avar diskretsiooniõigus ja kohtud ega õiguskantsler ei tohi seadusandja asemel asuda langetama sotsiaalpoliitilisi otsuseid.
Siinkohal oleks paslik määratleda õiguskantsleri võimalused. Õiguskantsleri roll põhiõiguste kaitsel ripub ära õiguskantslerile põhiseadusega antud pädevusest. Õiguskantsler saab kontrollida riigi ametniku tegevust ühelt poolt ja määruse või seaduse kooskõla põhiseadusega teiselt poolt. Kuid tihti jääb see tegevus võitluseks tagajärgede, mitte aga põhjustega.
Kõige tulemuslikum on õiguskantsler aga siis, kui ta saab teadvustada probleemi, tekitada laiapõhjalist diskussiooni, aidata kaasa hoiakute muutmisele, ja kui vaja, siis sundida riigivõimu vastavate õigustega sisuliselt tegelema. Mingil juhul ei või õiguskantsler hakata kujundama ega rahastama riigi tervisekaitse poliitikat. See jääb ikkagi rahva poolt valitud parlamendi pädevusse. Õiguskantsler saab juhtida tähelepanu nende poliitikate väljatöötamise ja ellurakendamise vajadusele. Siinkohal sobib märkida, et riigi poolt on tervisevaldkonnas välja töötatud mitmeid kontseptsioone, programme , strateegiaid, mille ainsaks puuduseks on see, et neid kirjutatakse sahtlisse. Kuidas teisiti nimetada olukorda, kus vastav programm, kontseptsioon ei suhestu eelarve ja seetõttu ka seadusandlusega.
Põhiseaduses sätestatud põhiõiguse tervise kaitsele ulatust on mul käesoleval aastal plaanis ka analüüsida. Analüüsi tulemusena loodan leida vastuse küsimusele, kas antud hetkel igaühele kättesaadava arstiabi miinimumstandard on kooskõlas põhiseaduse sätestatuga või mitte.
Põhiseaduse ja seal sisalduvate sotsiaalsete õiguste tõlgendamisel tuleb aluseks võtta põhiseaduse üldine väärtusskaala. Põhiseaduse näol tegemist liberaalse põhiseadusega, kus on esindatud sotsiaalsete põhiõiguste minimaalne mudel. Samas viitab Eesti riigi rajatus õiguse kõrval õiglusele, sotsiaalsete õiguste olemasolu põhiseaduses ning sotsiaalriigi põhimõtte esiletõstmine §-s 10 tasakaalustatud lähenemise vajalikkusele. Kuna Eesti on sotsiaalriikluse tõstnud konstitutsioonilise printsiibi tasemele, võib järeldada, et meie põhiseadus ei salli äärmuslikku liberaalset sotsiaalpoliitikat. Muus osas teeb valiku seadusandja, arvestades põhiseadusest tulenevaid miinimumnõudeid, sh õigust inimväärikale äraelamisele, õigust elule (mis eriti aktuaalne on seoses tervise kaitsega), ebainimliku kohtlemise keeldu jm.
III Ohjeldusmeetmete rakendamine psühhiaatrilist abi vajavate patsientide suhtes
Teine probleem, millele tahan täna Teie tähelepanu juhtida, puudutab ohjeldusmeetmete rakendamist patsientide suhtes psühhiaatrilist abi pakkuvates tervishoiuasutustes. Õiguskantslerina pean psühhiaatrilist ravi vajavate ja eriti psühhiaatrilisele sundravile määratud patsientide õiguste kaitset väga oluliseks valdkonnaks oma töös, sest nn kinnistes või poolkinnistes asutustes viibivate isikute võimalused oma õiguste eest seismiseks on märgatavalt piiratumad tavakodaniku võimalustega võrreldes. Psühhiaatrilist abi pakkuvates tervishoiuasutustes rakendatavate isiku põhiõigusi piiravate meetmete proportsionaalsust ja õiguslikku põhjendatust on oma tegevuses kontrollinud ka teiste Euroopa riikide, näiteks Soome, Rootsi ja Poola, ombudsmanid.
Üheks delikaatseimaks kaasuseks, mida mul on tulnud oma ametiajal tervishoiuvaldkonnas lahendada, on olnud ohjeldusmeetmete rakendamine patsiendi suhtes ühes psühhiaatrilist abi pakkuvas tervishoiuasutuses. Minu poole pöördus avaldaja, kes väitis, et tema abikaasa sisuliselt ohjeldati surnuks. Konkreetse avaldaja abikaasa surma põhjuste väljaselgitamine ei kuulu minu pädevusse, küll aga asusin avaldusest ajendatuna analüüsima ohjeldusmeetmete rakendamise aluseks olevat seadust – psühhiaatrilise abi seadust – ohjeldusmeetmete rakendamist puudutavas osas.
Analüüsi tulemusena pean tõdema, et kehtiv, 1997. a Riigikogus vastu võetud psühhiaatrilise abi seadus on oma aja ära elanud. Nii ei tulnud asjakohaseid õigusakte analüüsides üheselt välja, kas ohjeldusmeetme rakendamine on tervishoiuteenus või mitte, kes võib ohjeldusmeetmeid otseselt kohaldada ning milliste teadmistega peaks vastav isik olema. Seega puudub käesoleval hetkel selgus väga olulistes ohjeldusmeetmete rakendamist puudutavates küsimustes. Juhtisin nimetud probleemidele ka sotsiaalministri tähelepanu, kes oma vastuses minu pöördumisele samuti möönis probleeme ja kinnitas minu kahtlusi seaduse n.ö moraalse vananemise osas. Minu suurimaks heameeleks on sotsiaalminister minu pöördumisest ajendatuna Sotsiaalministeeriumi käesoleva aasta tööplaani lisanud uue psühhiaatrilise abi seaduse eelnõu väljatöötamise kavatsuse.
Antud kaasuse raames leidsin, et kõige tõhusam viis avaldajat aidata on pöörduda psühhiaatrilist abi pakkuvate tervishoiuasutuste üle riikliku järelevalve teostaja poole, mida tegingi. Paraku nähtus Tervishoiuametist saadud vastusest üheselt, et riikliku järelevalve teostaja ei mõista probleemi tõsidust, rääkimata selle olemusest: mulle saadetud vastuses nenditi asjasse mittepuutuvale normile viidates, et turvatöötajate kasutamine ohjeldusmeetmete rakendamisel on igati põhjendatud ja seaduslik. Nüüd tuleb mul omakorda asuda tegema selgitustööd nii Tervishoiuametis kui ka tervishoiuasutuses, kus antud konkreetsel juhul patsiendi suhtes ohjeldusmeetmeid rakendati.
Samuti väärib äramärkimist sama kaasuse raames avaldaja poolt tõstatatud küsimus, kas psühhiaatrilist abi pakkuvas tervishoiuasutuses on patsientidele ikka tagatud kõik tervishoiuteenused. Antud konkreetsel juhul avaldas minu poole pöördunud isik kahtlust, kas psühhiaatrilist abi pakkuvas tervishoiuasutuses ikka jälgiti tema abikaasa üldist tervislikku seisundit. Nimelt põdes pöörduja abikaasa südamehaigust, mille kulgu oli vaja jälgida.
Käesoleval aastal on mul plaanis teha kontrollkäik ühte psühhiaatrilist abi vajavate laste asutusse, et kontrollida, kuidas on seal laste õigused tagatud.
IV Teadlikkuse tõstmise vajadusest patsientide õigustest
Kolmandaks kitsaskohaks meie tervishoiusüsteemis, millele tahan Teie tähelepanu juhtida, on kogu elanikkonna hulgas tehtav patsiendi õiguste alane puudulik teavitustöö ja sellest tulenevalt ka patsientide vähene teadlikkus oma õigustest.
Kas patsiendil kes ei tea oma õigusi, on üldse õigusi? Kes kaitseb patsiendi õigusi? Kas järelevalve tervishoiu teenuse kättesaadavuse ja kvaliteedi osas on piisav?
Leian, et tänaseni on liiga vähe tähelepanu pööratud üldsuse informeerimisele patsientide õigustest. Probleeme on ka konkreetse haigusega tervishoiuasutusse pöördunud isikute varustamises neile hädavajaliku informatsiooniga. Informatsiooni vahetuse puudulikkusele patsiendi ja tervishoiuasutuse vahel on tähelepanu juhtinud ka Riigikontroll oma auditis ambulatoorse eriarstiabi nõudluse jälgimise kohta. Riigikontrolli auditist ilmnes, et registratuuride ülekoormatuse ja korralduslike probleemide tõttu järjekorrainformatsiooni kogumisel ei ole patsientidel võimalik paljudel puhkudel saada tervishoiuasutuselt adekvaatset informatsiooni ravijärjekordade kohta. Isikul on tihti raske teada saada ravijärjekorra pikkust selles konkreetses tervishoiuasutuses, kuhu ta ravi saamiseks pöördus, rääkimata siis ülevaatliku informatsiooni olemasolust ravijärjekordade pikkusest kõikides konkreetset teenust pakkuvates tervishoiuasutustes. Informatsioonisulg põhjustab omakorda raviteenuse kättesaadavuse vähenemise, sest isikul ei ole konkreetsel juhul võimalik valida kõige lühema ravijärjekorraga tervishoiuasutust, sest ta lihtsalt ei tea, kus on järjekord kõige lühem.
Samuti ei ole patsiendid paljudel puhkudel teadlikud oma õigusest kvaliteetsele tervishoiuteenusele ega oska realiseerida oma kaebuse esitamise õigust, juhul kui tervishoiuteenus ei vasta kvaliteedinõuetele. Millega muidu seletada asjaolu, et enamus tervishoiu valdkonda kuuluvatest kaebustest on õiguskantslerile laekunud ravimifirmadelt, apteekritelt, ja arstidelt. Patsientidelt on väheseid kaebusi laekunud vaid patsientide esindusühingute kaudu. Näiteks Soomes on patsientide teavitamiseks ja nende õiguste kaitseks tervishoiuasutustes loodud spetsiaalne institutsioon, patsientide ombudsman. Soome patsientide staatuse ja õiguste seaduse kohaselt peab igas tervishoiuteenust pakkuvas asutuses olema patsientide ombudsman, kelle ülesandeks on patsientide teavitamine nende õigustest ja vajadusel patsientide abistamine kaebuse koostamisel.
Patsientide teadlikkuse tõstmiseks oma õigustest on paljudes Euroopa riikides vastu võetud ühtne patsientide õigusi sisaldav seadus. Ühtse patsientide õigusi sisaldava seaduse korral on patsientidel kergem oma õigustest täielikku ülevaadet saada. Patsiendi õiguste kaitseks on eraldi seadused paljudes meie naaberriikides, näiteks Soomes, Taanis, Norras ja Leedus. Eestis on valitud teine tee. Sotsiaalministeerium asus küll patsiendi õiguste kaitse seaduse eelnõu välja töötama juba 1994. aastal, ometi ei ole vastavat seadust tänaseni vastu võetud. Hetkel on patsiendi õigused Eestis sätestatud erinevates õigusaktides. Tervishoiuteenuse osutamise lepingut puudutav regulatsioon on sätestatud võlaõigusseaduses, samas nõuded tervishoiuteenuse kvaliteedile olid pikka aega paljude teenuste puhul õigusaktiga üldse kehtestamata. Käesolevaks hetkeks on olukord tervishoiuteenuse kvaliteedile esitatavate nõuete osas õnneks siiski paranenud, sest eelmise aasta lõpul kehtestas sotsiaalminister oma määrusega „Tervishoiuteenuste kvaliteedi tagamise nõuded“. Nimetatud määrus kehtestab tervishoiuteenuse osutajale nõuded tervishoiuteenuste kvaliteedi tagamisel. Patsiendi õigus saada vältimatut abi ja kiirabi teenust on sätestatud tervishoiuteenuste korraldamise seaduses. Tervishoiuteenuste kättesaadavuse nõuded on omakorda sätestatud sotsiaalministri määrusega. Üsna üksikasjalikud reeglid on tervishoiuteenuste korraldamise seaduse alusel antud sotsiaalministri määrustega kehtestatud perearstide tegevusele.
Kokkuvõtvalt võib öelda, et patsiendi õigusi puudutav regulatsioon on laiali paisatud erinevatesse õigusaktidesse ja seetõttu patsiendi jaoks raskesti hoomatav. Seetõttu eksisteerib reaalne oht, et paljude patsientide õigused võivad jääda kaitseta üksnes põhjusel, et patsiendid ei ole oma õigustest teadlikud ega suuda leida õigeid seadusesätteid, millele kaebuse esitamisel saaks tugineda. Ühtse patsientide õigusi sätestava seaduse puudumisel tuleks kogu ühiskonnas tõhustada teavitustööd patsientide õigustest, sest me kõik oleme potentsiaalsed patsiendid, kes tahavad ja kel on õigus olla teadlikud oma õigustest. Oma koht on siin kindlasti terviseõpetuse tõhustamisel koolides.
V Kokkuvõte
Kokkuvõttes võib öelda, et oleme oma tervishoiusüsteemi ülesehitamisel teinud suurt tööd, mis väärib tunnustust. Selleks, et meie tervishoiusüsteem muutuks aga senisest veelgi tõhusamaks, saame me kõik midagi ära teha. Kutsungi Teid siinkohal üles, head kuulajad, juhtima üldsuse ja ka minu tähelepanu probleemidele meie tervishoiusüsteemis, millega Te olete oma igapäevaelus või tööalaselt kokku puutunud, kuid mis siiani on mingil põhjusel varju jäänud. Kinnitan, et mina õiguskantslerina tegelen oma võimaluste piires aktiivselt edasi tervise kaitse küsimustega ning loodan, et avaldate aktiivselt arvamust ka minu poolt täna siin tervisefoorumil tõstatatud probleemide kohta ja pakute välja omapoolseid lahendusi.
Soovin Teile head tervist!