Õiguskantsleri Kantselei 15. jaanuar 2010
Õiguskantsleri Kantseleis viidi läbi uuring ravikindlustuseta isikutele arstiabi kättesaadavusest kohalikes omavalitsustes. Uuringu eesmärk on aidata muuta Eesti tervishoiusüsteemi inimkesksemaks ning tagada kõigi Eesti elanike õigust tervise kaitsele.
Õiguskantsler Indrek Tederi hinnangul ei taga riigi poolt täna ravikindlustamata isikutele võimaldatav arstiabi piisavalt inimese õigust tervise kaitsele. Kui riik soovib omavalitsuste kaasabi ravikindlustuseta inimestele arstiabi korraldamises, tuleb selleks anda kohustav seadusnorm ning otsustada kulude katmine.
Ravikindlustamata inimestele vajaliku ja piisava juurdepääsu tagamiseks arstiabile ei ole tänaseni kahjuks toimunud reaalseid arenguid. Seetõttu viis Õiguskantsleri Kantselei läbi uuringu, mille eesmärk oli saada ülevaade, kuivõrd ravikindlustamata isikud omavalitsustes tervishoiuteenuseid saavad ning analüüsida võimalikke lahendusvariante olukorra parandamiseks. Sotsiaalministeeriumil ega teistel asutustel ei ole ammendavat ülevaadet uuringus käsitletud valdkonna statistikast.
„Uuringul on määrav tähendus, kuna uuringu tulemuste analüüs annab nii Sotsiaalministeeriumile kui ka kohalikele omavalitsustele hea alustala enda tegevuse koordineerimiseks ning koostöö arendamiseks ravikindlustuseta inimeste olukorra parandamisel“, märkis Indrek Teder. „Kõigis uuringu küsimustikule vastanud 15 maakonnas oli ülekaalus seisukoht, et käesoleval ajal ravikindlustuseta inimestele riigi poolt rahastatavate tervishoiuteenuste hulk ei taga neile inimestele põhiseadusest tulenevat õigust tervise kaitsele“.
Õiguskantsleri ja Sotsiaalministeeriumi tegevus
Õiguskantsler algatas 2005. aastal menetluse, et kontrollida riigiasutuste tegevust üldarstiabi kattesaadavuse võimaldamisel ravikindlustusega hõlmamata isikutele. Menetluse käigus on õiguskantsler aastatel 2005-2008 korduvalt pöördunud Sotsiaalministeeriumi poole eesmärgiga tagada võimalikult lähimas tulevikus kõigi isikute võrdsus õiguses tervise kaitsele läbi üldarstiabile võimaldamise, kuid sellest hoolimata ei ole tänaseni ühtselt aktsepteeritava lahenduseni jõutud.
Siiski on Sotsiaalministeerium astunud mitmeid samme. Koostatud on „Sotsiaalse kaasatuse riiklik tegevuskava aastateks 2004-2006“, milles on ühe pikaajalise eesmärgina kirjas ravikindlustusega hõlmamata isikutele üldarstiabi tagamine. Lisaks töötas Sotsiaalministeerium 2008. aasta I kvartalis Vabariigi Valitsuse 2007 – 2011. aasta tegevusprogrammi kohaselt välja ravikindlustuseta isikutele perearstiteenuse pakkumise kontseptsiooni. See tähendab, et sisuliselt on valitsusliit otsustanud tagada ravikindlustuseta isikutele vähemalt osalise ravikindlustuse paketi, milles sisaldub juurdepääs perearstiteenusele ning ravimite kompensatsioon. Selle kontseptsiooni rakendamine on aga tänaseks tähtajatult peatatud, kuna riigieelarvesse ei ole täiendavate kulude juurdelisandumist praegu võimalik kavandada.
Eesti Vabariigi põhiseaduse § 28 sätestab igaühe õiguse tervise kaitsele. Ravikindlustamata inimestele ei ole see õigus aga täielikult tagatud. Ravikindlustuskaitse puudumise tõttu ei suuda need inimesed tervishoiukulusid tasuda ning seeparast puudub neil ka juurdepääs tervishoiuteenustele. Ravikindlustusega hõlmamata isikutele on riigi poolt garanteeritud vaid vältimatu abi, kiirabiteenuse ning teatud psühhiaatrilise abi kättesaadavus. See tähendab, et ravikindlustuseta isikutele on abi tagatud vaid olukorras, kus selle edasilükkamine või andmata jätmine võib põhjustada abivajaja surma või püsiva tervisekahjustuse. Üldarstiabi, eriarstiabi ja õendusabi eest tasub ravikindlustamata isik ise, samuti ei ole kindlustamata isikule ette nähtud ravimihüvitist ega hambaraviteenuse hüvitist.
Eesti Vabariigi poolt 31.05.2000 ratifitseeritud parandatud ja täiendatud Euroopa Sotsiaalharta eeskujul võib riigi tegevuse isikute tervise kaitsel jagada kolmeks: riigi kohustus astuda tervise kaitsel preventiivseid samme, luua ravikindlustussüsteem ning tagada igaühe õigus meditsiinilistele terviseteenustele. Ravikindlustussüsteemi ülesehitamisel peab riik looma toimiva solidaarse süsteemi, millega oleks muuhulgas kaetud ka isikud, kes ei ole võimelised kindlustusmakseid maksma. Uuringus rõhutatakse, et arvestades igaühe õigust tervise kaitsele peab riik tagama isikutele, kes ei ole hõlmatud ravikindlustusega või kes ei suuda enda ravikulusid katta ka muudest allikatest, juurdepääsu sõltumatule terviseteenusele. On kaheldav, kas tänases mahus riigi poolt võimaldatav tervise kaitse ravikindlustusega hõlmamata isikutele on vastavuses nii põhiseaduses sätestatud igaühe õigusega tervise kaitsele kui ka parandatud ja täiendatud Euroopa Sotsiaalhartas toodud riigi kohustusega tagada, et iga piisavate elatusvahenditeta isik saab küllaldast abi ning haigestumise korral oma seisundile vastavat hooldust.
Omavalitsused täidavad riigi kohustust
Sotsiaalministeeriumi andmetel on mõned kohalikud omavalitsused üle võtnud riigi kohustuse tagada isikute õigus tervise kaitsele läbi piisava arstiabi kättesaamise ning võimaldavad oma territooriumil elavatele ravikindlustuseta isikutele juurdepääsu kohaliku omavalitsuse poolt rahastatavale üldarstiabile. Sellise õiguse annab neile tervishoiuteenuste korraldamise seadus, mille kohaselt võivad kohalikud omavalitsused tervishoiuteenuseid rahastada.
Uuringus toodud 2009. aasta andmete seisuga oli Eesti maakondades kokku 89 313 ravikindlustamata isikut ehk 6,5 % elanikkonnast. Kõige kõrgem on ravikindlustamata inimeste protsent Harju ja Ida-Viru maakondades, oluliselt väiksem on ravikindlustamata isikute protsent Hiiu, Järva, Põlva ja Võru maakondades. Eesti Töötukassa statistikast nähtub, et ka registreeritud töötute arv alates 2009. aasta jaanuarist kuni oktoobrini on maakondade lõikes suurim Harju ja Ida-Viru maakondades.
Maakondades ülekaalus olnud seisukohta, et käesoleval ajal ravikindlustuseta isikutele võimaldatavate riigi poolt rahastatavate tervishoiuteenuste ring ei taga isikutele põhiseaduslikku õigust tervise kaitsele, põhjendati kõige enam asjaoluga, et ravikindlustamata isikutele on võimaldatud vaid vältimatu abi. Sageli toodi põhjendusena ravikindlustamata isikute arstiabi tasulisust ning puuduvaid vahendeid abi eest tasumiseks. Probleemsena nähti ka üld- ja eriarstiabi, haiguste ennetamise, õigeaegse ravi ja krooniliste haiguste ravi puudumist, ravimite kallidust ning edasise ravi kattesaamatust. Arstide pikad ravijärjekorrad ning osutatava arstiabi lühiajalisus ja pinnapealsus olid samuti sageli esinevateks põhjendusteks. Ühtlasi leiti, et riigil ja kohalikel omavalitsustel puuduvad rahalised vahendid ravikindlustamata isikute kõigi raviteenuste eest tasumiseks.
Kõige enam võimaldatakse maakondades ravikindlustuseta isikutele üldarstiabi, sellele järgneb ravimite kompenseerimine ning kõige harvematel juhtudel saavad ravikindlustamata isikud ka eriarstiabi. Üldarstiabi võimaldatakse ravikindlustamata isikutele kokku 93%-s omavalitsustest ehk 211 omavalitsuses, ravimite ostuga seotud kulusid huvitatakse 87%-s ehk 197 omavalitsuses ning eriarstiabi võimaldatakse 41%-s ehk 93 omavalitsuses. Levinuimaks üldarstiabi võimaldamise viisiks omavalitsuste lõikes on arstiabi kulutuste katmiseks garantiikirja väljastamine raviasutusele. Ka juurdepääs eriarstiabile tagatakse kõige sagedamini raviasutusele kulude kompenseerimise kohta väljastatava garantiikirjaga. Ravimite ostmisega seotud kulude hüvitamine toimub kõigis maakondades eelkõige vastavalt
sotsiaaltoetuste maksmise korrale, s.t vastava avalduse ning sageli ka kulutusi tõendava dokumendi alusel.
Juurdepääs üldarstiabile on ravikindlustamata isikutele sageli tagatud ka perearsti kaudu, kes teenindab isikuid tasuta. Sellisel juhul omavalitsused sageli rahastavad üldarstiabi osutamist, võimaldavad perearstile teenuse osutamise eest ruumid, tagavad ruumide korrashoiu või maksavad perearstile töötasu. Üldarstiabi võimaldamise levinud viisideks on ka toetuse maksmine vastava avalduse esitamisel, perearsti poolt esitatud arve tasumine omavalitsuse poolt, perearstiga sõlmitud kokkulepped, sotsiaaltöötajate abi ning vajadusel abivajajale transporditeenuse osutamine.
Eriarstiabi võimaldamisel kasutatakse sageli lisaks garantiikirja väljastamisele ka toetuse maksmist vastava avalduse alusel, arsti poolt esitatud arve tasumist, koostööd eriarstiga ning juhtumipõhist lähenemist.
Ravimite kompenseerimine toimub sageli väljastatava garantiikirjaga, kokkuleppel apteegiga ning samuti apteegi, perearsti ja sotsiaaltöötaja koostöös. Ühtlasi hüvitatakse ravimite ostukulud apteegile arve alusel ning arvukatel juhtudel kasutatakse juhtumipõhist lähenemist.
Omavalitsuste piiratud võimalused
Sotsiaalministeeriumi poolt koostatud ravikindlustuseta isikutele perearstiteenuse pakkumise kontseptsioonis välja pakutud kahest lahendusvariandist, kuidas kohalikud omavalitsused saaksid aidata kaasa ravikindlustuseta isikute kindlustamisele vähemalt üldarstiabiga, pooldas enamik maakondi pigem esimest lahendusvarianti, s.o kohaliku omavalitsuse poolt ravikindlustamata isikule üldarstiabi ja ravimihüvitise tagamine.
Ministeeriumi pakutud teine lahendusvariant - ravikindlustamata isikutele kogu tervishoiu paketi ehk 100% ravikindlustuse tagamine hinnati sobimatuks eelkõige rakendamiseks vajalike eelarveliste vahendite vähesuse või puudumise tõttu. Levinud põhjenduseks oli asjaolu, et ravikindlustamata isikutel kaoks motivatsioon ametlikult tööle asumiseks ja enda olukorra parandamiseks ning ühtlasi poleks tööandja huvitatud sotsiaalmaksu maksmisest. Põhjenduseks toodi sageli ka asjaolu, et ravikindlustamata isikutele ravikindlustuse tagamine peaks olema riigi kohustus ning leiti, et ravikindlustamata isikutele kogu tervishoiu paketi tagamine asetaks ravikindlustatud isikud ebaõiglasse olukorda. Sobimatust põhjendati arvukatel juhtudel ka variandi teostamiseks vajaliku inimressursi puudumisega. Samuti olid sagedased seisukohad ravikindlustamata isikute kohta andmete puudumisest. Märkimisväärne on asjaolu, et 36%-l omavalitsustest ehk 82 omavalitsusel puuduvad andmed ravikindlustuseta inimeste arvu kohta.
Kohalike omavalitsuste ebapiisavaid või puuduvaid finantsilisi vahendeid nähti enim kitsaskohana juhul, kui kohalikud omavalitsused tagaksid ravikindlustamata isikutele oma eelarveliste vahenditega vähemalt üldarstiabi. Paljude omavalitsuste puhul osutuks see probleemiks eelkõige ravikindlustamata isikute arvu suurenemisel. Levinud olid ka seisukohad, et vastava kohustuse tekkimisel väheneksid eraldised teistele elualadele.
Võimaliku ohuna nähti ka kvalifitseeritud tööjõu puudumist ning puuduvat teavet võimalikest üldarstiabi vajajatest. Probleemseks hinnati asjaolu, et ravikindlustamata isikutel kaoks põhjus enda ametlikult tööle vormistamiseks ning seega suureneks ka ümbrikupalkade maksmine.
Samas leidus ka omavalitsusi, kes vastava kohustuse tekkimisel ohte ega kitsaskohti ei näinud ning leidsid end kohustuse täitmisega toimetulevateks.
„On äärmiselt tunnustusväärne, kui omavalitsused suudavad tänases majandusolukorras toetada riiki inimeste tervise kaitsel“, rõhutas Indrek Teder. „Kuid nagu ka uuringus õige probleemina märgitakse, sõltub kohaliku omavalitsuse initsiatiivil üldarstiabi võimaldamine kohaliku omavalitsusüksuse suvaõigusest otsustamisel ning piisavate ressursside olemasolust. Seepärast on uuringu üks selge järeldus – riik ei saa jätta isikute põhiõigust tervise kaitsele kohalike omavalitsuste otsustusküsimuseks. Kui riik näeb, et kohalikud omavalitsused saaksid kaasa aidata ravikindlustamata inimestele arstiabi andmisel, peab riik andma selliseks tegevuseks kohustava seadusnormi ning otsustama kulude katmise“, tõi Indrek Teder ühe olulise järelduse. „Üldarstiabi saamisel peab olema võimalikult tagatud kõigi isikute võrdsus õiguses tervise kaitsele sõltumata sellest, millises omavalitsuses inimene elab“.
Õiguskantsleri Kantseleis koostatud uuringut juhendas õiguskantsleri nõunik Mari Amos ning uuringu koostasid Tartu Ülikooli õigusteaduskonna üliõpilased Gerli Härmsalu, Kaidi Palu ja Pille Talpsepp. Uuring kogus küsimustiku abil andmeid kõigis 2009. aastal eksisteerinud 227 omavalitsuses ravikindlustamata isikutele tervishoiuteenuse osutamise kohta.
Uuringu terviktekst on kättesaadav siit.
Jaana Padrik
õiguskantsleri avalike suhete nõunik
[email protected]
693 8423
50 18 793